Demande de raccordement à l’assainissement collectif tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé NB : Le raccordement au réseau d'eau potable fait l'objet d'une autre demande. Demandeur·eusesSans titre(Nécessaire) Monsieur Madame M. et Mme Société DEMANDEUR·EUSE·S(Nécessaire) Prénom Nom Raison sociale :(Nécessaire)N° SIRET :(Nécessaire)Domicile :(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Siège de la société :(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Téléphone :E-mail :(Nécessaire) Agissant en qualité de :(Nécessaire) Propriétaire(s) Syndic Autre Agissant en qualité de :(Nécessaire) Gérant(s) Autre Précisez si autre :(Nécessaire)Propriété à raccorderType de propriété(Nécessaire) Construction neuve Habitation existante Adresse :(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Réf. du permis de construire n° :(Nécessaire)Date de délivrance :(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Joindre la copie de l'arrêté :(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Section cadastrale :(Nécessaire)Numéro de parcelle :(Nécessaire)Nombre de pièces principales :(Nécessaire)Nom lotissement :(Nécessaire) Nom Lot N° :(Nécessaire)Nom du constructeur(Nécessaire) Nom Coordonnées constructeurAnnée de l'installation d'assainissement individuel :(Nécessaire)Type d'interventionSans titre(Nécessaire) Raccordement des eaux usées domestiques Raccordement des eaux usées autres que domestiques (industriel, commerçant, artisan) 𝘊𝘦 𝘵𝘺𝘱𝘦 𝘥𝘦 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦𝘴 𝘧𝘢𝘪𝘵 𝘭'𝘰𝘣𝘫𝘦𝘵 𝘥'𝘶𝘯𝘦 𝘦́𝘵𝘶𝘥𝘦 𝘱𝘳𝘦́𝘢𝘭𝘢𝘣𝘭𝘦 𝘥𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘢𝘴𝘴𝘢𝘪𝘯𝘪𝘴𝘴𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘤𝘰𝘭𝘭𝘦𝘤𝘵𝘪𝘧. 𝘋𝘦́𝘭𝘢𝘪 𝘥'𝘪𝘯𝘵𝘦𝘳𝘷𝘦𝘯𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘥𝘦 8 𝘴𝘦𝘮𝘢𝘪𝘯𝘦𝘴 𝘮𝘪𝘯𝘪𝘮𝘶𝘮 𝘢̀ 𝘤𝘰𝘮𝘱𝘵𝘦𝘳 𝘥𝘦 𝘭𝘢 𝘥𝘢𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘳𝘦́𝘤𝘦𝘱𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘥𝘶 𝘥𝘦𝘷𝘪𝘴 𝘴𝘪𝘨𝘯𝘦́. Pièces à fournirAttestation de propriété(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Plan de situation(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Plan de masse(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Plan du projet(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. (𝘌𝘮𝘱𝘭𝘢𝘤𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘪𝘮𝘮𝘦𝘶𝘣𝘭𝘦 𝘦𝘵 𝘪𝘯𝘥𝘪𝘤𝘢𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘥𝘦𝘴 𝘴𝘰𝘳𝘵𝘪𝘦𝘴 𝘦𝘢𝘶𝘹 𝘶𝘴𝘦́𝘦𝘴, 𝘦𝘮𝘱𝘭𝘢𝘤𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘴𝘰𝘶𝘩𝘢𝘪𝘵𝘦́ 𝘥𝘦 𝘭𝘢 𝘣𝘰𝘪̂𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘣𝘳𝘢𝘯𝘤𝘩𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵)Aspect financierUn devis pour la Participation aux Frais de Branchement « PFB » vous sera envoyé. La facture vous sera ensuite adressée dès la mise en service du branchement. La Participation Financière à l’Assainissement Collectif (PFAC) sera exigible au moment du raccordement de l’habitation sur le réseau. La redevance assainissement est due dès lors que l’immeuble est raccordé ou, s’il ne l’a pas été, pour tout immeuble raccordable, à l’issue du délai de 2 ans après la mise en service du réseau d’assainissement. Elle est liée à la facture d’eau potable.Obligations Je soussigné·e (demandeur·deuse)(Nécessaire) Prénom Nom Je soussigné·e (co-demandeur·deuse)(Nécessaire) Prénom Nom déclare(nt) accepter les conditions concernant la réalisation et le coût du/des branchements sur le domaine public et m’engage / nous engageons à respecter, en tous point, le règlement d’assainissement en vigueur disponible sur le site de Quimperlé Communauté.Fait à :(Nécessaire) Ville Le :(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Signature du demandeur·deuse(Nécessaire)Signature du co-demandeur·deuse(Nécessaire)Consentement signature électronique(Nécessaire) J'accepte / Nous acceptons le recours à la signature électronique pour la conclusion du présent contrat, laquelle aura la même valeur juridique qu’une signature manuscrite, conformément à la réglementation en vigueur. CONSENTEMENT(Nécessaire) Je confirme / Nous confirmons avoir pris connaissance de mes / nos droits RGPD.Les informations collectées par le service directement auprès de vous, aux fins des intérêts légitimes, font l’objet d’un traitement automatisé et papier ayant pour finalité la gestion des abonnés. Ces informations sont à destination exclusive des personnes habilitées et seront conservées pendant maximum 5 ans après la demande de désabonnement. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données à caractère personnel, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l'effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Vous pouvez, pour des motifs tenant à votre situation particulière, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour exercer vos droits, merci d’adresser votre courrier RAR à Quimperlé Communauté à l’adresse suivante : 1 rue Andreï Sakharov / 29394 QUIMPERLE CEDEX. Nous vous recommandons de joindre la copie d’une pièce d’identité. Sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).SI LE TERRAIN EST SITUÉ HORS LOTISSEMENT : • Un plan de masse et un plan de situation seront joints à toute demande de branchement ou de pose de compteur d’eau potable • Un piquet avec mention "eau" devra obligatoirement être planté sur le domaine privé, à l'emplacement souhaité du compteur (à 1.00 m de la limite domaine privé - domaine public) Demande de raccordement à l’assainissement collectif tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé NB : Le raccordement au réseau d’eau potable fait l’objet d’une autre demande. Demandeur·eusesSans titre(Nécessaire) Monsieur Madame M. et Mme Société DEMANDEUR·EUSE·S(Nécessaire) Prénom Nom Raison sociale :(Nécessaire)N° SIRET :(Nécessaire)Domicile :(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Siège de la société :(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Téléphone :E-mail :(Nécessaire) Agissant en qualité de :(Nécessaire) Propriétaire(s) Syndic Autre Agissant en qualité de :(Nécessaire) Gérant(s) Autre Précisez si autre :(Nécessaire)Propriété à raccorderType de propriété(Nécessaire) Construction neuve Habitation existante Adresse :(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Réf. du permis de construire n° :(Nécessaire)Date de délivrance :(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Joindre la copie de l'arrêté :(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Section cadastrale :(Nécessaire)Numéro de parcelle :(Nécessaire)Nombre de pièces principales :(Nécessaire)Nom lotissement :(Nécessaire) Nom Lot N° :(Nécessaire)Nom du constructeur(Nécessaire) Nom Coordonnées constructeurAnnée de l'installation d'assainissement individuel :(Nécessaire)Type d'interventionSans titre(Nécessaire) Raccordement des eaux usées domestiques Raccordement des eaux usées autres que domestiques (industriel, commerçant, artisan) 𝘊𝘦 𝘵𝘺𝘱𝘦 𝘥𝘦 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦𝘴 𝘧𝘢𝘪𝘵 𝘭’𝘰𝘣𝘫𝘦𝘵 𝘥’𝘶𝘯𝘦 𝘦́𝘵𝘶𝘥𝘦 𝘱𝘳𝘦́𝘢𝘭𝘢𝘣𝘭𝘦 𝘥𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘢𝘴𝘴𝘢𝘪𝘯𝘪𝘴𝘴𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘤𝘰𝘭𝘭𝘦𝘤𝘵𝘪𝘧. 𝘋𝘦́𝘭𝘢𝘪 𝘥’𝘪𝘯𝘵𝘦𝘳𝘷𝘦𝘯𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘥𝘦 8 𝘴𝘦𝘮𝘢𝘪𝘯𝘦𝘴 𝘮𝘪𝘯𝘪𝘮𝘶𝘮 𝘢̀ 𝘤𝘰𝘮𝘱𝘵𝘦𝘳 𝘥𝘦 𝘭𝘢 𝘥𝘢𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘳𝘦́𝘤𝘦𝘱𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘥𝘶 𝘥𝘦𝘷𝘪𝘴 𝘴𝘪𝘨𝘯𝘦́. Pièces à fournirAttestation de propriété(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Plan de situation(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Plan de masse(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Plan du projet(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. (𝘌𝘮𝘱𝘭𝘢𝘤𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘪𝘮𝘮𝘦𝘶𝘣𝘭𝘦 𝘦𝘵 𝘪𝘯𝘥𝘪𝘤𝘢𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘥𝘦𝘴 𝘴𝘰𝘳𝘵𝘪𝘦𝘴 𝘦𝘢𝘶𝘹 𝘶𝘴𝘦́𝘦𝘴, 𝘦𝘮𝘱𝘭𝘢𝘤𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘴𝘰𝘶𝘩𝘢𝘪𝘵𝘦́ 𝘥𝘦 𝘭𝘢 𝘣𝘰𝘪̂𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘣𝘳𝘢𝘯𝘤𝘩𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵)Aspect financierUn devis pour la Participation aux Frais de Branchement « PFB » vous sera envoyé. La facture vous sera ensuite adressée dès la mise en service du branchement. La Participation Financière à l’Assainissement Collectif (PFAC) sera exigible au moment du raccordement de l’habitation sur le réseau. La redevance assainissement est due dès lors que l’immeuble est raccordé ou, s’il ne l’a pas été, pour tout immeuble raccordable, à l’issue du délai de 2 ans après la mise en service du réseau d’assainissement. Elle est liée à la facture d’eau potable.Obligations Je soussigné·e (demandeur·deuse)(Nécessaire) Prénom Nom Je soussigné·e (co-demandeur·deuse)(Nécessaire) Prénom Nom déclare(nt) accepter les conditions concernant la réalisation et le coût du/des branchements sur le domaine public et m’engage / nous engageons à respecter, en tous point, le règlement d’assainissement en vigueur disponible sur le site de Quimperlé Communauté.Fait à :(Nécessaire) Ville Le :(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Signature du demandeur·deuse(Nécessaire)Signature du co-demandeur·deuse(Nécessaire)Consentement signature électronique(Nécessaire) J’accepte / Nous acceptons le recours à la signature électronique pour la conclusion du présent contrat, laquelle aura la même valeur juridique qu’une signature manuscrite, conformément à la réglementation en vigueur. CONSENTEMENT(Nécessaire) Je confirme / Nous confirmons avoir pris connaissance de mes / nos droits RGPD.Les informations collectées par le service directement auprès de vous, aux fins des intérêts légitimes, font l’objet d’un traitement automatisé et papier ayant pour finalité la gestion des abonnés. Ces informations sont à destination exclusive des personnes habilitées et seront conservées pendant maximum 5 ans après la demande de désabonnement. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données à caractère personnel, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l’effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Vous pouvez, pour des motifs tenant à votre situation particulière, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour exercer vos droits, merci d’adresser votre courrier RAR à Quimperlé Communauté à l’adresse suivante : 1 rue Andreï Sakharov / 29394 QUIMPERLE CEDEX. Nous vous recommandons de joindre la copie d’une pièce d’identité. Sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).SI LE TERRAIN EST SITUÉ HORS LOTISSEMENT : • Un plan de masse et un plan de situation seront joints à toute demande de branchement ou de pose de compteur d’eau potable • Un piquet avec mention « eau » devra obligatoirement être planté sur le domaine privé, à l’emplacement souhaité du compteur (à 1.00 m de la limite domaine privé – domaine public)