Abonnement Eau Étape 1 sur 3 0% tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé Ce présent formulaire vaut contrat d’abonnement Demandeur·eusesDEMANDEUR·EUSE·S(Nécessaire) Prénom Nom TYPE DE PRÉLÈVEMENT(Nécessaire) Mensualisation Échéance – 𝘔𝘢𝘯𝘥𝘢𝘵 𝘥𝘦 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘢̀ 𝘳𝘦𝘮𝘱𝘭𝘪𝘳 + 𝘙𝘐𝘉 𝘢̀ 𝘵𝘳𝘢𝘯𝘴𝘮𝘦𝘵𝘵𝘳𝘦 ; 𝘥𝘰𝘤𝘶𝘮𝘦𝘯𝘵𝘴 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ Paiement à la facture TYPE DE RÉSIDENCE(Nécessaire) Principale Secondaire ADRESSE DU COMPTEUR(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal TYPE DE BIEN(Nécessaire) Maison Appartement Local commercial Date d'entrée dans le logement(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Nombre d'occupants(Nécessaire)ADRESSE DE FACTURATION (si différente) Adresse postale Ville Code postal tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé SITUATION D'OCCUPATION(Nécessaire) Propriétaire Locataire ABONNÉ-E(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA E-mail(Nécessaire) Ancienne adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Souhaitez-vous ajouter un·e co-abonné·e ? Oui Non CO-ABONNÉ-E Prénom Nom TéléphoneDate de naissance MM slash JJ slash AAAA E-mail PROPRIÉTAIRE (si différent de l'abonné·e entrant·e)PROPRIÉTAIRE (si différent de l'abonné·e entrant·e) Prénom Nom Domicile Adresse postale Ville Code postal TéléphonePRÉCÉDENT·E ABONNÉ·EPRÉCÉDENT·E ABONNÉ·E Prénom Nom tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé CHOIX DE LA TARIFICATIONEau potable(Nécessaire) Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. Type d'assainissement(Nécessaire) Assainissement collectif Assainissement individuel Assainissement collectif(Nécessaire) Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. Assainissement individuel(Nécessaire) Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. DONNÉES DE RELEVÉ DU COMPTEURIndex ( chiffres noirs)(Nécessaire)Date du relevé(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Relevé effectué par : Prénom Nom Numéro du compteur(Nécessaire)Point de comptage(Nécessaire)Emplacement du compteur(Nécessaire)Documents à fournirAttestation de propriété ou contrat de location(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Pièce(s) d'identité(s)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Extrait Kbis (pour les entreprises)Taille max. des fichiers : 64 MB. L'abonné·e(Nécessaire)Date de la signature MM slash JJ slash AAAA Signature(Nécessaire)Le co-abonné·e(Nécessaire)Date de la signature MM slash JJ slash AAAA Signature(Nécessaire)Si compteur inaccessible ou illisible, date souhaitée de rendez-vous MM slash JJ slash AAAA Heure souhaitée Heures : Minutes AM PM AM/PM J’autorise Quimperlé Communauté à transmettre mes informations de manière sécurisée à ma mairie de résidence, afin que celle-ci puisse m’adresser une invitation pour la cérémonie des nouveaux arrivants. J’autorise Quimperlé Communauté à me contacter en cas d’intervention sur les réseaux d’eau et/ou d’assainissement (coupure d’eau, intervention sur les réseaux…) CONSENTEMENT(Nécessaire) Je confirme avoir pris connaissance de mes droits RGPD.Les informations collectées par le service directement auprès de vous, aux fins des intérêts légitimes, font l’objet d’un traitement automatisé et papier ayant pour finalité la gestion des abonnés. Ces informations sont à destination exclusive des personnes habilitées et seront conservées pendant maximum 5 ans après la demande de désabonnement. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données à caractère personnel, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l’effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Vous pouvez, pour des motifs tenant à votre situation particulière, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour exercer vos droits, merci d’adresser votre courrier RAR à Quimperlé Communauté à l’adresse suivante : 1 rue Andreï Sakharov / 29394 QUIMPERLE CEDEX. Nous vous recommandons de joindre la copie d’une pièce d’identité. Sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).Horaires du service EAU ET ASSAINISSEMENT : Lundi au mercredi : 8h30 à 12h00 – 13h30 à 17h30 Jeudi : 10h00 à 12h00 – 13h30 à 17h30 Vendredi : 9h00 à 12h00 – 13h30 à 17h00