Eau et Assainissement – Abonnement Eau Étape 1 sur 5 0% e-mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé Ce présent formulaire vaut contrat d'abonnement Demandeur·eusesDEMANDEUR·EUSE·S(Nécessaire) Prénom Nom TYPE DE RÉSIDENCE(Nécessaire) Principale Secondaire ADRESSE DU COMPTEUR(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal TYPE DE BIEN(Nécessaire) Maison Appartement Local commercial Date d'entrée dans le logement(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Nombre d'occupants(Nécessaire)ADRESSE DE FACTURATION (si différente) Adresse postale Ville Code postal tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé SITUATION D'OCCUPATION(Nécessaire) Propriétaire Locataire ABONNÉ-E(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA E-mail(Nécessaire) Ancienne adresse Adresse postale Ville Code postal Souhaitez-vous ajouter un·e co-abonné·e ? Oui Non CO-ABONNÉ-E(Nécessaire) Prénom Nom TéléphoneDate de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA E-mail(Nécessaire) PROPRIÉTAIRE (si différent de l'abonné·e entrant·e)PROPRIÉTAIRE (si différent de l'abonné·e entrant·e) Prénom Nom Domicile Adresse postale Ville Code postal TéléphonePRÉCÉDENT·E ABONNÉ·EPRÉCÉDENT·E ABONNÉ·E Prénom Nom tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé CHOIX DE LA TARIFICATIONEau potable(Nécessaire) Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. Type d'assainissement(Nécessaire) Assainissement collectif Assainissement individuel Assainissement collectif(Nécessaire) Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. Assainissement individuel Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. DONNÉES DE RELEVÉ DU COMPTEURIndex ( chiffres noirs)(Nécessaire)Date du relevé(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Relevé effectué par :(Nécessaire) Prénom Nom Numéro du compteur(Nécessaire)Point de comptage(Nécessaire)Emplacement du compteur(Nécessaire)Documents à fournirAttestation de propriété ou contrat de location(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. J'ai besoin d'ajouter des fichiers complémentaires(Nécessaire) Oui Non Fichier complémentaireTaille max. des fichiers : 64 MB. Fichier complémentaireTaille max. des fichiers : 64 MB. Fichier complémentaireTaille max. des fichiers : 64 MB. Fichier complémentaireTaille max. des fichiers : 64 MB. Pièce(s) d'identité(s)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Pièce(s) d'identité(s) du co-abonné(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Extrait Kbis (pour les entreprises)Taille max. des fichiers : 64 MB. TYPE DE PRÉLÈVEMENT(Nécessaire) Mensualisation - 𝘔𝘢𝘯𝘥𝘢𝘵 𝘥𝘦 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘢̀ 𝘳𝘦𝘮𝘱𝘭𝘪𝘳 + 𝘙𝘐𝘉 𝘢̀ 𝘵𝘳𝘢𝘯𝘴𝘮𝘦𝘵𝘵𝘳𝘦 Paiement à la facture Autre Échéance Échéance - 𝘔𝘢𝘯𝘥𝘢𝘵 𝘥𝘦 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘢̀ 𝘳𝘦𝘮𝘱𝘭𝘪𝘳 + 𝘙𝘐𝘉 𝘢̀ 𝘵𝘳𝘢𝘯𝘴𝘮𝘦𝘵𝘵𝘳𝘦 Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.MANDAT DE PRÉLÈVEMENT Type du contrat(Nécessaire) Prélèvement mensuel Prélèvement en 2 factures Désignation du titulaire du compte à débiter :(Nécessaire) Prénom Nom Né·e le :(Nécessaire) JJ - MM - AAAA Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland TéléphoneJoindre un relevé d'identité bancaire (au format IBAN BIC)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Désignation du tiers débiteur pour le compte duquel le paiement est effectué (si différent du débiteur lui-même et le cas échéant) Prénom Nom Signature :𝘌𝘯 𝘴𝘪𝘨𝘯𝘢𝘯𝘵 𝘤𝘦 𝘮𝘢𝘯𝘥𝘢𝘵, 𝘫'𝘢𝘶𝘵𝘰𝘳𝘪𝘴𝘦 𝘮𝘢 𝘣𝘢𝘯𝘲𝘶𝘦 𝘢̀ 𝘦𝘧𝘧𝘦𝘤𝘵𝘶𝘦𝘳 𝘴𝘶𝘳 𝘮𝘰𝘯 𝘤𝘰𝘮𝘱𝘵𝘦 𝘣𝘢𝘯𝘤𝘢𝘪𝘳𝘦, 𝘴𝘪 𝘭𝘢 𝘴𝘪𝘵𝘶𝘢𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘭𝘦 𝘱𝘦𝘳𝘮𝘦𝘵, 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵𝘴 𝘰𝘳𝘥𝘰𝘯𝘯𝘦́𝘴 𝘱𝘢𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. 𝘌𝘯 𝘤𝘢𝘴 𝘥𝘦 𝘭𝘪𝘵𝘪𝘨𝘦 𝘴𝘶𝘳 𝘶𝘯 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵, 𝘫𝘦 𝘱𝘰𝘶𝘳𝘳𝘢𝘪 𝘦𝘯 𝘧𝘢𝘪𝘳𝘦 𝘴𝘶𝘴𝘱𝘦𝘯𝘥𝘳𝘦 𝘭'𝘦𝘹𝘦́𝘤𝘶𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘱𝘢𝘳 𝘴𝘪𝘮𝘱𝘭𝘦 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢̀ 𝘮𝘢 𝘣𝘢𝘯𝘲𝘶𝘦. 𝘑𝘦 𝘳𝘦́𝘨𝘭𝘦𝘳𝘢𝘪 𝘭𝘦 𝘥𝘪𝘧𝘧𝘦́𝘳𝘦𝘯𝘥 𝘥𝘪𝘳𝘦𝘤𝘵𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘢𝘷𝘦𝘤 𝘭𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.VALIDATION DU FORMULAIREL'abonné·e(Nécessaire)Date de la signature JJ slash MM slash AAAA Signature(Nécessaire)Le co-abonné·e(Nécessaire)Date de la signature JJ slash MM slash AAAA Signature(Nécessaire)Consentement signature électronique(Nécessaire) J'accepte le recours à la signature électronique pour la conclusion du présent contrat, laquelle aura la même valeur juridique qu’une signature manuscrite, conformément à la réglementation en vigueur. Si compteur inaccessible ou illisible, date souhaitée de rendez-vous JJ slash MM slash AAAA Heure souhaitée Heures : Minutes J’autorise Quimperlé Communauté à transmettre mes informations de manière sécurisée à ma mairie de résidence, afin que celle-ci puisse m’adresser une invitation pour la cérémonie des nouveaux arrivants. J’autorise Quimperlé Communauté à me contacter en cas d’intervention sur les réseaux d’eau et/ou d’assainissement (coupure d’eau, intervention sur les réseaux...) CONSENTEMENT(Nécessaire) Je confirme avoir pris connaissance de mes droits RGPD.Les informations collectées par le service directement auprès de vous, aux fins des intérêts légitimes, font l’objet d’un traitement automatisé et papier ayant pour finalité la gestion des abonnés. Ces informations sont à destination exclusive des personnes habilitées et seront conservées pendant maximum 5 ans après la demande de désabonnement. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données à caractère personnel, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l'effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Vous pouvez, pour des motifs tenant à votre situation particulière, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour exercer vos droits, merci d’adresser votre courrier RAR à Quimperlé Communauté à l’adresse suivante : 1 rue Andreï Sakharov / 29394 QUIMPERLE CEDEX. Nous vous recommandons de joindre la copie d’une pièce d’identité. Sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).Horaires du service EAU ET ASSAINISSEMENT : Lundi au mercredi : 8h30 à 12h00 – 13h30 à 17h30 Jeudi : 10h00 à 12h00 - 13h30 à 17h30 Vendredi : 9h00 à 12h00 – 13h30 à 17h00 Abonnement Eau Étape 1 sur 5 0% e-mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé Ce présent formulaire vaut contrat d’abonnement Demandeur·eusesDEMANDEUR·EUSE·S(Nécessaire) Prénom Nom TYPE DE RÉSIDENCE(Nécessaire) Principale Secondaire ADRESSE DU COMPTEUR(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal TYPE DE BIEN(Nécessaire) Maison Appartement Local commercial Date d'entrée dans le logement(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Nombre d'occupants(Nécessaire)ADRESSE DE FACTURATION (si différente) Adresse postale Ville Code postal tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé SITUATION D'OCCUPATION(Nécessaire) Propriétaire Locataire ABONNÉ-E(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA E-mail(Nécessaire) Ancienne adresse Adresse postale Ville Code postal Souhaitez-vous ajouter un·e co-abonné·e ? Oui Non CO-ABONNÉ-E(Nécessaire) Prénom Nom TéléphoneDate de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA E-mail(Nécessaire) PROPRIÉTAIRE (si différent de l'abonné·e entrant·e)PROPRIÉTAIRE (si différent de l'abonné·e entrant·e) Prénom Nom Domicile Adresse postale Ville Code postal TéléphonePRÉCÉDENT·E ABONNÉ·EPRÉCÉDENT·E ABONNÉ·E Prénom Nom tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé CHOIX DE LA TARIFICATIONEau potable(Nécessaire) Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. Type d'assainissement(Nécessaire) Assainissement collectif Assainissement individuel Assainissement collectif(Nécessaire) Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. Assainissement individuel Tarif bleu (𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧 𝘥𝘦 𝘣𝘢𝘴𝘦) Tarif jaune (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) Tarif vert (𝘱𝘰𝘶𝘳 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘭𝘶𝘴 𝘨𝘳𝘰𝘴 𝘤𝘰𝘯𝘴𝘰𝘮𝘮𝘢𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴 : 𝘢𝘨𝘳𝘪𝘤𝘶𝘭𝘵𝘦𝘶𝘳𝘴, 𝘢𝘳𝘵𝘪𝘴𝘢𝘯𝘴, 𝘪𝘯𝘥𝘶𝘴𝘵𝘳𝘪𝘦𝘭𝘴) 𝘓𝘦 𝘳𝘦̀𝘨𝘭𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘥𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘦𝘵 𝘭𝘦𝘴 𝘵𝘢𝘳𝘪𝘧𝘴 𝘴𝘰𝘯𝘵 𝘥𝘪𝘴𝘱𝘰𝘯𝘪𝘣𝘭𝘦𝘴 𝘴𝘶𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘪𝘵𝘦 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́ (𝘸𝘸𝘸.𝘲𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦-𝘤𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦.𝘣𝘻𝘩) 𝘰𝘶 𝘴𝘶𝘳 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢𝘶 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. DONNÉES DE RELEVÉ DU COMPTEURIndex ( chiffres noirs)(Nécessaire)Date du relevé(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Relevé effectué par :(Nécessaire) Prénom Nom Numéro du compteur(Nécessaire)Point de comptage(Nécessaire)Emplacement du compteur(Nécessaire)Documents à fournirAttestation de propriété ou contrat de location(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. J'ai besoin d'ajouter des fichiers complémentaires(Nécessaire) Oui Non Fichier complémentaireTaille max. des fichiers : 64 MB. Fichier complémentaireTaille max. des fichiers : 64 MB. Fichier complémentaireTaille max. des fichiers : 64 MB. Fichier complémentaireTaille max. des fichiers : 64 MB. Pièce(s) d'identité(s)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Pièce(s) d'identité(s) du co-abonné(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Extrait Kbis (pour les entreprises)Taille max. des fichiers : 64 MB. TYPE DE PRÉLÈVEMENT(Nécessaire) Mensualisation – 𝘔𝘢𝘯𝘥𝘢𝘵 𝘥𝘦 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘢̀ 𝘳𝘦𝘮𝘱𝘭𝘪𝘳 + 𝘙𝘐𝘉 𝘢̀ 𝘵𝘳𝘢𝘯𝘴𝘮𝘦𝘵𝘵𝘳𝘦 Paiement à la facture Autre Échéance Échéance – 𝘔𝘢𝘯𝘥𝘢𝘵 𝘥𝘦 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘢̀ 𝘳𝘦𝘮𝘱𝘭𝘪𝘳 + 𝘙𝘐𝘉 𝘢̀ 𝘵𝘳𝘢𝘯𝘴𝘮𝘦𝘵𝘵𝘳𝘦 Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.MANDAT DE PRÉLÈVEMENT Type du contrat(Nécessaire) Prélèvement mensuel Prélèvement en 2 factures Désignation du titulaire du compte à débiter :(Nécessaire) Prénom Nom Né·e le :(Nécessaire) JJ – MM – AAAA Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland TéléphoneJoindre un relevé d'identité bancaire (au format IBAN BIC)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Désignation du tiers débiteur pour le compte duquel le paiement est effectué (si différent du débiteur lui-même et le cas échéant) Prénom Nom Signature :𝘌𝘯 𝘴𝘪𝘨𝘯𝘢𝘯𝘵 𝘤𝘦 𝘮𝘢𝘯𝘥𝘢𝘵, 𝘫’𝘢𝘶𝘵𝘰𝘳𝘪𝘴𝘦 𝘮𝘢 𝘣𝘢𝘯𝘲𝘶𝘦 𝘢̀ 𝘦𝘧𝘧𝘦𝘤𝘵𝘶𝘦𝘳 𝘴𝘶𝘳 𝘮𝘰𝘯 𝘤𝘰𝘮𝘱𝘵𝘦 𝘣𝘢𝘯𝘤𝘢𝘪𝘳𝘦, 𝘴𝘪 𝘭𝘢 𝘴𝘪𝘵𝘶𝘢𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘭𝘦 𝘱𝘦𝘳𝘮𝘦𝘵, 𝘭𝘦𝘴 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵𝘴 𝘰𝘳𝘥𝘰𝘯𝘯𝘦́𝘴 𝘱𝘢𝘳 𝘭𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. 𝘌𝘯 𝘤𝘢𝘴 𝘥𝘦 𝘭𝘪𝘵𝘪𝘨𝘦 𝘴𝘶𝘳 𝘶𝘯 𝘱𝘳𝘦́𝘭𝘦̀𝘷𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵, 𝘫𝘦 𝘱𝘰𝘶𝘳𝘳𝘢𝘪 𝘦𝘯 𝘧𝘢𝘪𝘳𝘦 𝘴𝘶𝘴𝘱𝘦𝘯𝘥𝘳𝘦 𝘭’𝘦𝘹𝘦́𝘤𝘶𝘵𝘪𝘰𝘯 𝘱𝘢𝘳 𝘴𝘪𝘮𝘱𝘭𝘦 𝘥𝘦𝘮𝘢𝘯𝘥𝘦 𝘢̀ 𝘮𝘢 𝘣𝘢𝘯𝘲𝘶𝘦. 𝘑𝘦 𝘳𝘦́𝘨𝘭𝘦𝘳𝘢𝘪 𝘭𝘦 𝘥𝘪𝘧𝘧𝘦́𝘳𝘦𝘯𝘥 𝘥𝘪𝘳𝘦𝘤𝘵𝘦𝘮𝘦𝘯𝘵 𝘢𝘷𝘦𝘤 𝘭𝘦 𝘴𝘦𝘳𝘷𝘪𝘤𝘦 𝘌𝘈𝘜 𝘌𝘛 𝘈𝘚𝘚𝘈𝘐𝘕𝘐𝘚𝘚𝘌𝘔𝘌𝘕𝘛 𝘥𝘦 𝘘𝘶𝘪𝘮𝘱𝘦𝘳𝘭𝘦́ 𝘊𝘰𝘮𝘮𝘶𝘯𝘢𝘶𝘵𝘦́. Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.VALIDATION DU FORMULAIREL'abonné·e(Nécessaire)Date de la signature JJ slash MM slash AAAA Signature(Nécessaire)Le co-abonné·e(Nécessaire)Date de la signature JJ slash MM slash AAAA Signature(Nécessaire)Consentement signature électronique(Nécessaire) J’accepte le recours à la signature électronique pour la conclusion du présent contrat, laquelle aura la même valeur juridique qu’une signature manuscrite, conformément à la réglementation en vigueur. Si compteur inaccessible ou illisible, date souhaitée de rendez-vous JJ slash MM slash AAAA Heure souhaitée Heures : Minutes J’autorise Quimperlé Communauté à transmettre mes informations de manière sécurisée à ma mairie de résidence, afin que celle-ci puisse m’adresser une invitation pour la cérémonie des nouveaux arrivants. J’autorise Quimperlé Communauté à me contacter en cas d’intervention sur les réseaux d’eau et/ou d’assainissement (coupure d’eau, intervention sur les réseaux…) CONSENTEMENT(Nécessaire) Je confirme avoir pris connaissance de mes droits RGPD.Les informations collectées par le service directement auprès de vous, aux fins des intérêts légitimes, font l’objet d’un traitement automatisé et papier ayant pour finalité la gestion des abonnés. Ces informations sont à destination exclusive des personnes habilitées et seront conservées pendant maximum 5 ans après la demande de désabonnement. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données à caractère personnel, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l’effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Vous pouvez, pour des motifs tenant à votre situation particulière, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour exercer vos droits, merci d’adresser votre courrier RAR à Quimperlé Communauté à l’adresse suivante : 1 rue Andreï Sakharov / 29394 QUIMPERLE CEDEX. Nous vous recommandons de joindre la copie d’une pièce d’identité. Sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).Horaires du service EAU ET ASSAINISSEMENT : Lundi au mercredi : 8h30 à 12h00 – 13h30 à 17h30 Jeudi : 10h00 à 12h00 – 13h30 à 17h30 Vendredi : 9h00 à 12h00 – 13h30 à 17h00