Eau et assainissement – Demande d’intervention tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé Demandeur·eusesSans titre(Nécessaire) Monsieur Madame M. et Mme Société DEMANDEUR·EUSE·S(Nécessaire) Prénom Nom Raison sociale(Nécessaire)Domicile(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Siège de la société(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Téléphone fixeTéléphone portable(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Agissant en qualité de :(Nécessaire) Propriétaire(s) Syndic Autre Agissant en qualité de :(Nécessaire) Gérant(s) Autre Précisez si autre :(Nécessaire)Lieu d'interventionAdresse(Nécessaire)(Précisez le n° du lot si lotissement) Adresse postale Ville Code postal Nature de l'interventionSans titre(Nécessaire) Réalisation d'un branchement d'eau potable Ouverture d'un branchement d'eau potable Fermeture d'un branchement d'eau potable Transformation d'un branchement d'eau potable Pose d'un comptage (compteur + accessoires) Autre Précisez si autre(Nécessaire)Date d'intervention souhaitée(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Devis à établir(Nécessaire) Oui Non Le destinataire est-il différent du demandeur ?(Nécessaire) Oui Non Nom du destinataire(Nécessaire) Prénom Nom Adresse du destinataire(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Saut de sectionPrésentation obligatoire d'une attestation de propriété ou d'un extrait de RC modèle Kbis (pour une société)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. Le(s) demandeur(s) devra(ont) se conformer, en tous points, aux conditions techniques et financières en vigueur.Fait à :(Nécessaire)Le :(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Signature du demandeur·deuse(Nécessaire)Signature du co-demandeur·deuse(Nécessaire)Consentement signature électronique(Nécessaire) J'accepte / Nous acceptons le recours à la signature électronique pour la conclusion du présent contrat, laquelle aura la même valeur juridique qu’une signature manuscrite, conformément à la réglementation en vigueur. CONSENTEMENT(Nécessaire) Je confirme / Nous confirmons avoir pris connaissance de mes / nos droits RGPD.Les informations collectées par le service directement auprès de vous, aux fins des intérêts légitimes, font l’objet d’un traitement automatisé et papier ayant pour finalité la gestion des abonnés. Ces informations sont à destination exclusive des personnes habilitées et seront conservées pendant maximum 5 ans après la demande de désabonnement. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données à caractère personnel, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l'effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Vous pouvez, pour des motifs tenant à votre situation particulière, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour exercer vos droits, merci d’adresser votre courrier RAR à Quimperlé Communauté à l’adresse suivante : 1 rue Andreï Sakharov / 29394 QUIMPERLE CEDEX. Nous vous recommandons de joindre la copie d’une pièce d’identité. Sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).SI LE TERRAIN EST SITUÉ HORS LOTISSEMENT : • Un plan de masse et un plan de situation seront joints à toute demande de branchement ou de pose de compteur d’eau potable • Un piquet avec mention "eau" devra obligatoirement être planté sur le domaine privé, à l'emplacement souhaité du compteur (à 1.00 m de la limite domaine privé - domaine public) Eau et assainissement – Demande d’intervention tél. 02 98 96 37 46 mail : eaux@quimperle-co.bzh 54 Impasse de Trélivalaire 29300 Quimperlé Demandeur·eusesSans titre(Nécessaire) Monsieur Madame M. et Mme Société DEMANDEUR·EUSE·S(Nécessaire) Prénom Nom Raison sociale(Nécessaire)Domicile(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Siège de la société(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Téléphone fixeTéléphone portable(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Agissant en qualité de :(Nécessaire) Propriétaire(s) Syndic Autre Agissant en qualité de :(Nécessaire) Gérant(s) Autre Précisez si autre :(Nécessaire)Lieu d'interventionAdresse(Nécessaire)(Précisez le n° du lot si lotissement) Adresse postale Ville Code postal Nature de l'interventionSans titre(Nécessaire) Réalisation d’un branchement d’eau potable Ouverture d’un branchement d’eau potable Fermeture d’un branchement d’eau potable Transformation d’un branchement d’eau potable Pose d’un comptage (compteur + accessoires) Autre Précisez si autre(Nécessaire)Date d'intervention souhaitée(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Devis à établir(Nécessaire) Oui Non Le destinataire est-il différent du demandeur ?(Nécessaire) Oui Non Nom du destinataire(Nécessaire) Prénom Nom Adresse du destinataire(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Saut de sectionPrésentation obligatoire d'une attestation de propriété ou d'un extrait de RC modèle Kbis (pour une société)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. 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Conformément au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données à caractère personnel, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l’effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Vous pouvez, pour des motifs tenant à votre situation particulière, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour exercer vos droits, merci d’adresser votre courrier RAR à Quimperlé Communauté à l’adresse suivante : 1 rue Andreï Sakharov / 29394 QUIMPERLE CEDEX. Nous vous recommandons de joindre la copie d’une pièce d’identité. Sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).SI LE TERRAIN EST SITUÉ HORS LOTISSEMENT : • Un plan de masse et un plan de situation seront joints à toute demande de branchement ou de pose de compteur d’eau potable • Un piquet avec mention « eau » devra obligatoirement être planté sur le domaine privé, à l’emplacement souhaité du compteur (à 1.00 m de la limite domaine privé – domaine public)